青島市長期護理保險制度政策解讀

本站（http://insurance.cngold.org/）11月28日訊，1.申請享受護理保險待遇人群范圍？

答：參保人因疾病、傷殘等原因長年臥床已達或預期達六個月以上，生活完全不能自理，病情基本穩(wěn)定，按照《日常生活能力評定量表》評定低于60分（不含60分），且符合規(guī)定條件的，可申請護理保險待遇。

2.如何申辦護理保險待遇？

答：申辦時，應由本人或家屬攜帶相關病歷材料、社?？ê蜕矸葑C，向護理機構提出申請，并填寫《青島市長期醫(yī)療護理申請表》。其中，申請專護待遇的，由護理機構按照規(guī)定對申請人進行評定，符合條件的，直接建床并辦理聯(lián)網登記；申請院護、家護、巡護待遇的，護理機構應在接到申請后3個工作日內，安排醫(yī)保醫(yī)師和醫(yī)保護士共同對申請人進行現(xiàn)場審核評估，其中在村衛(wèi)生室辦理巡護的，由村衛(wèi)生室派醫(yī)保醫(yī)師進行現(xiàn)場審核評估。對符合條件的，護理機構及村衛(wèi)生室應在評估后3個工作日內通過“一體化”系統(tǒng)進行網上申報。社保經辦機構自收到院護、家護、巡護網上申請后，經審核于10個工作日內提出審核意見，情況復雜的需審核病歷及視頻資料，必要時安排現(xiàn)場審核。審批通過的，護理保險待遇有效期至當年12月31日。

護理保險政策規(guī)定，護理機構及社保經辦機構應對申請人和核準建床的病人病情及生活自理能力進行評估，對護理機構服務情況進行智能監(jiān)管。因此，相關工作人員將會到護理機構或病人家中查看病人病歷資料、詢問病情、查體、錄音、錄像以及采集指紋信息等，申請人及家屬應給予積極配合。對不能配合的，將終止護理保險待遇核準或享受。

3.失能人員目前都有哪些護理服務形式？

答：根據參保人醫(yī)療護理需求，分別確定以下不同的服務形式：

（1）醫(yī)療專護（以下稱專護），是指二級及以上住院定點醫(yī)療機構醫(yī)療專護病房為參保人提供長期24小時連續(xù)醫(yī)療護理服務。

（2）護理院醫(yī)療護理（以下稱院護），是指醫(yī)養(yǎng)結合的護理服務機構為入住本機構的參保人提供長期24小時連續(xù)醫(yī)療護理服務。

（3）居家醫(yī)療護理（以下稱家護），是指護理服務機構派醫(yī)護人員到參保職工家中提供醫(yī)療護理服務。

（4）社區(qū)巡護（以下稱巡護），是指護理服務機構（含村衛(wèi)生室）派醫(yī)護人員到參保人家中提供巡診服務。

符合條件的參保職工可按規(guī)定申辦上述一種護理服務形式，一檔繳費成年居民、少年兒童和大學生可申辦專護、院護和巡護，二檔繳費成年居民可申辦巡護。

4.參保人享受護理保險待遇，其報銷待遇標準是怎樣規(guī)定的？

答：護理保險待遇不設起付線，參保職工在專護、院護、家護、巡護發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療護理費，報銷90%，一檔繳費成年居民、少年兒童和大學生在專護、院護、巡護報銷80%，二檔繳費成年居民巡護報銷60%。其中參保人接受巡護服務期間發(fā)生的除藥品費用以外的一次性醫(yī)用耗材費、治療費、出診費等符合規(guī)定的醫(yī)療護理費用，由護理保險資金按規(guī)定標準支付；期間發(fā)生的藥品、檢查檢驗等醫(yī)療費用，按門診大病、門診統(tǒng)籌有關規(guī)定結算。

5.為什么要對失智老人實行“失智專區(qū)”管理，“失智專區(qū)”可以提供什么樣的照護服務？

答：“失智專區(qū)”設置有照護床位，配有經過失智照護專業(yè)培訓的醫(yī)護人員、社工師和養(yǎng)老護理員，老人在“失智專區(qū)”里既封閉安全，又自由舒適。試點文件規(guī)定，“失智專區(qū)“根據失智老人疾病特點和不同照護需要，提供“長期照護”、“日間照護”、“短期照護（喘息服務）”三種形式的照護服務。其中，符合條件的參保職工可按規(guī)定申辦其中一種照護服務形式，一檔繳費成年居民可以申辦長期照護或喘息服務。參保人員不得同時辦理多種護理服務形式。

（1）長期照護：是指失智老人入住“失智專區(qū)”長期接受24小時在院照護服務。

（2）日間照護：是指失智老人在“失智專區(qū)”接受日間照護服務。

（3）短期照護（喘息服務）：是指失智老人短期入住“失智專區(qū)”接受24小時在院照護服務。照護時間從幾天到幾十天不等，以便為家庭照料者提供休整喘息時間。喘息服務原則上一個自然年度內累計時間不超過60天。

6.失智老人享受失智專區(qū)待遇是否也要經過評估？如何評估？

答：失智老人享受待遇一樣也要經過評估。失智癥診斷評估專業(yè)性強，試點階段對申請享受護理保險待遇的失智老人采取第三方評估認定方式。診斷評估機構（社保經辦機構另行確定并公布）指定專業(yè)醫(yī)生擔任特約評估專家。失智診斷評估機構進行診斷評估時，應同時在病歷上提出具體的醫(yī)療護理指導意見。

7.哪些失智老人可以納入保障范圍？

答：失智老人照護問題較為復雜，為穩(wěn)妥推進工作，試點期間，將在定點護理服務機構接受專業(yè)照護的60歲及以上重度失智老人（以下稱失智老人）納入長期護理保險保障范圍。失智老人準入條件：參加我市社會醫(yī)療保險，年滿60周歲的參保職工和一檔繳費成年居民，經社會保險經辦機構確定的失智診斷評估機構特約專家明確診斷，《青島市長期護理保險失智老人失智狀況評估量表》（《中文簡易智能精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）》，必備）、《蒙特利爾認知評估量表（M0CA）》、《日常生活能力量表（ADL）》、《漢密爾頓抑郁量表（HAMD）》、《哈金斯基缺血量表》等有關檢查量表支持臨床診斷和病情判斷，病情為重度的失智人員。

8.參保人如何申辦失智照護，需提供哪些材料？

答：（1）失智老人申辦護理保險待遇，應由其家屬攜帶申請人身份證、社?？ā⒉v資料等，向納入試點的定點護理服務機構（另行公布）提出申請，填寫《青島市長期護理保險待遇申請表（重度失智老人用）》（簡稱申請表）。

（2）定點護理服務機構接到申請后，對符合條件的失智老人，采集病情、視頻資料等有關信息，及時通過社會保險一體化系統(tǒng)進行網上申報，并將申請表、病歷（原件、復印件）、MMSE量表等相關資料報社會保險經辦機構；對不符合條件的，不得進行申報，并做好解釋工作。對不符合條件的失智老人入住照護機構發(fā)生的相關照護費用，護理保險資金不予支付。

（3）社會保險經辦機構自收到病歷、MMSE量表等資料之日起，10個工作日內提出審核意見。審核通過的，自通過之日起享受護理保險待遇。定點護理服務機構應及時通過社會保險一體化系統(tǒng)查詢審核進度及意見，并將查詢結果及時反饋申請人或家屬，同時做好解釋工作。

（4）社會保險經辦機構對審核通過的病例，將適時組織專家進行現(xiàn)場評估復核。經評估復核，達不到準入條件的，終止護理保險待遇。

9.在“失智專區(qū)”享受照護服務，報銷比例是多少？報銷范圍如何確定？

答：在“失智專區(qū)”接受照護服務期間發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療護理費，由長期護理保險資金按照下列標準支付：參保職工支付比例為90%；一檔繳費成年居民支付比例為80%。根據醫(yī)囑使用抗阿爾茲海默癥藥物、抗帕金森藥物、抗精神病等藥物及其他符合規(guī)定的醫(yī)療護理費用可納入護理保險報銷?；锸迟M、床位費、接送費等自理，自費項目及標準由家屬與照護機構協(xié)商確定，并列入入住協(xié)議。

關注手機金投保險（http://m.cngold.org/insurance/），更多熱門保險資訊隨時看。