基本醫(yī)療保險制度的主要內(nèi)容

基本醫(yī)療保險制度的主要內(nèi)容

醫(yī)療保險制度是指一個國家或地區(qū)按照保險原則為解決居民防病治病問題而籌集、分配和使用醫(yī)療保險基金的制度。它是居民醫(yī)療保健事業(yè)的有效籌資機制，是構成社會保險制度的一種比較進步的制度，也是目前世界上應用相當普遍的一種衛(wèi)生費用管理模式。

我國的醫(yī)療保險制度主要分為三種，一是適用于企業(yè)職工的勞保醫(yī)療制度，二是適用于機關事業(yè)單位工作人員的公費醫(yī)療制度，三是適用于農(nóng)村居民的合作醫(yī)療制度。

我國基本醫(yī)療保險制度的主要內(nèi)容如下：

1、建立新的籌資機制，醫(yī)療保險費用由用人單位和職工共同負擔醫(yī)療保險費由用人單位和職工個人雙方共同繳納。用人單位繳費率控制在工資總額的6%左右，職工個人繳費比例一般為本人工資的2%。各統(tǒng)籌地區(qū)的具體籌資標準由當?shù)卣_定?；I資標準隨今后經(jīng)濟發(fā)展可作相應調(diào)整。

2、建立統(tǒng)籌基金與個人賬戶相結(jié)合的管理模式用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費分為兩部分，一部分用于建立統(tǒng)籌基金，另一部分即單位繳費的30%左右劃入職工個人賬戶，具體劃入比例由統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)個人賬戶的支付范圍和職工年齡等因素確定。職工繳納的基本醫(yī)療保險費，全部計入個人賬戶。個人賬戶的本金和利息歸個人所有，但只能用于支付本人的醫(yī)療費。

3、劃分統(tǒng)籌基金和個人賬戶的支付范圍和支付辦法統(tǒng)籌基金主要用于支付大額和住院醫(yī)療費用，個人賬戶主要支付小額和門診醫(yī)療費用。統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費用時，要按照“以收定支，收支平衡”的原則，確定起付標準和最高支付限額。起付標準原則上控制在當?shù)芈毠つ昶骄べY的10%左右，最高支付限額原則上控制在當?shù)芈毠つ昶骄べY的4倍左右。統(tǒng)籌基金起付標準以下的醫(yī)療費用由個人賬戶支付，不足部分由個人自付；起付標準以上、最高支付限額以下的醫(yī)療費用，主要從統(tǒng)籌基金中支付，但個人也要負擔一定的比例。超過最高支付限額以上的醫(yī)療費用，不再由統(tǒng)籌基金支付，而是通過企業(yè)補充醫(yī)療保險、公務員醫(yī)療補助、商業(yè)醫(yī)療保險等途徑解決。

4、基本醫(yī)療保險管理和服務實現(xiàn)社會化基本醫(yī)療保險管理服務社會化的標志，一是各統(tǒng)籌地區(qū)要建立獨立于企業(yè)事業(yè)單位的、政府主管的醫(yī)療保險經(jīng)辦機構，負責基本醫(yī)療保險基金的收繳、管理和支付。二是在一個較大的地域范圍進行統(tǒng)籌。在這一范圍內(nèi)，所有單位及其職工都要按照屬地管理的原則，參加所在統(tǒng)籌地區(qū)的基本醫(yī)療保險，執(zhí)行統(tǒng)一政策，基金統(tǒng)一籌集、管理和使用。基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌范圍原則上以地級以上行政區(qū)為統(tǒng)籌單位，也可以以縣（市）為統(tǒng)籌單位，直轄市原則上在全市范圍內(nèi)實行統(tǒng)籌。

5、健全醫(yī)療保險基金管理和監(jiān)督機制加強醫(yī)療保險基金的管理和監(jiān)督，一是基本醫(yī)療保險基金必須納入財政專戶管理，做到?？顚Ｓ?，任何單位和個人都不得擠占和挪用。二是社會保險經(jīng)辦機構的事業(yè)經(jīng)費由各級財政預算解決，不得從基本醫(yī)療保險基金中提取。三是基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不能出現(xiàn)赤字，要以收定支，量入為出，收支平衡。必須建立健全醫(yī)療保險基金的預決算制度、財務會計制度和社會保險經(jīng)辦機構內(nèi)部審計制度。

6、強化醫(yī)療服務管理，發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務事業(yè)強化醫(yī)療服務管理的主要政策包括：基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療機構和定點藥店管理，并制定科學合理的醫(yī)療費用結(jié)算辦法；職工可在定點醫(yī)療機構就醫(yī)、購藥、也可持處方到定點藥店購藥。制定基本醫(yī)療保險的藥品目錄、診療項目和醫(yī)療服務設施標準及相應的管理辦法，不符合藥品目錄、診療項目和醫(yī)療服務設施標準范圍的醫(yī)療費用，不在基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的支付之列。實行醫(yī)、藥分開核算，分別管理。按照區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃的要求，推進醫(yī)療衛(wèi)生服務體系結(jié)構調(diào)整，加快醫(yī)療機構改革，規(guī)范醫(yī)療行為，減員增效，提高衛(wèi)生資源的利用效率。要加快發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務，建立社區(qū)衛(wèi)生服務機構與醫(yī)院的雙向轉(zhuǎn)診制度，形成布局合理、方便職工的醫(yī)療衛(wèi)生服務網(wǎng)絡。

7、妥善解決特殊群體的醫(yī)療待遇離休人員、老紅軍、二等乙級以上革命傷殘軍人的醫(yī)療保險待遇不變，醫(yī)療費用按原資金渠道解決，支付確有困難的，同級人民政府幫助解決。退休人員參加基本醫(yī)療保險，個人不繳納基本醫(yī)療保險費；對退休人員個人賬戶的計入金額和個人負擔醫(yī)療費的比例給予適當照顧。國家公務員參加基本醫(yī)療保險，執(zhí)行統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險政策和待遇標準，在此基礎上享受醫(yī)療補助。國有企業(yè)下崗職工的基本醫(yī)療保險費，由再就業(yè)服務中心按當?shù)芈毠て骄べY的60%為基數(shù)代職工繳納，并享受相應的醫(yī)療保險待遇。